Maximilian Rieländer 		                	Psychologische Praxis
Diplom-Psychologe     		                   	Müntestraße 5
							33397 Rietberg

Hiermit bitte ich Sie für die Erstberatung um Beantwortung folgender Fragen:
Psychologische Erstberatung für Familien
Datum:
Namen der Hauptpersonen: 
 
Anschrift der Hauptpersonen:

1. Telefon zur Anschrift (privat, Festnetz):				2. Telefon:	

Welche Personen wohnen unter der obigen Anschrift oder gehören sonst zur jetzigen Familie?
	Vorname 
(Name)	Familien-
position	Geburt
Datum+Ort	Wohnort 
(oder: s.o.)  	Partnerschaft / Ehe seit	jetziger Beruf	Belastungen Körper/Psyche	
A								
B								
C								
D								
E								
F								
G								
H								
I								
J								

Gründe zur Suche nach psychologischer Hilfe für die Familie

Aus verschiedenen Gründen können Menschen und Familien Hilfe suchen. 
Nachfolgend sind einige Hauptgründe aufgezählt, aus denen Menschen psychologische Hilfe suchen. 
Für die Erstberatung bitte ich Sie, Ihre Gründe zur Suche nach psychologischer Hilfe hier anzugeben.

Möchten Sie in der Familie mehr und besser miteinander reden?					( ) ja
Möchten Sie, dass sich Familienangehörige gegenseitig besser verstehen?				( ) ja
Möchten Sie Ihren eigenen Einfluss auf familiäres Zusammenleben verbessern? 			( ) ja
Möchten Sie mit partnerschaftlichen Unterschieden und Problemen besser umgehen? 		( ) ja

Möchten Sie mit finanziellen Problemen in der Familie besser umgehen? 				( ) ja
Möchten Sie mit Schul- und Berufsproblemen von Familienangehörigen besser umgehen? 	( ) ja
Möchten Sie mit körperlichen Belastungen/Krankheiten von Familienangehörigen 
besser umgehen?											( ) ja
Möchten Sie mit chronischen körperlichen Krankheiten von Familienangehörigen 
besser umgehen?											( ) ja
Möchten Sie mit psychischen Belastungen und Störungen von Familienangehörigen 
besser umgehen?											( ) ja
Möchten Sie mit Suchtproblemen von Familienangehörigen besser umgehen?			( ) ja
(mit Konsum von: Alkohol, Nikotin, Beruhigungstabletten, Schmerztabletten, Drogen) 
Möchten Sie den Verlust von Familienangehörigen besser bewältigen?				( ) ja
(Verlust durch: wohnlichen Auszug, partnerschaftliche Trennung/Scheidung, Tod, …)
Streben Sie wohnliche Veränderungen im familiären Zusammenleben an?				( ) ja

Möchten Sie in der Familie mit Fragen, Unsicherheiten und Problemen im religiösen Bereich 
besser umgehen?											( ) ja

Wie würden Sie den Hauptgrund zu familienpsychologischer Hilfe hier stichwortmäßig benennen?

Empfehlung zur psychologischen Hilfe durch: