Maximilian Rieländer 		                	Psychotherapie-Praxis
Diplom-Psychologe     		                   	Westenholzer Str. 105
Psychologischer Psychotherapeut			33129 Delbrück-Westenholz

Hiermit bitte ich Sie, für die psychotherapeutische Erstberatung folgende Fragen zu beantworten:
Psychotherapeutische Erstberatung 
Datum:
Name:
Anschrift:

Telefon:
Geburtsdatum und -ort:
----------------------------  (Zutreffendes bitte unterstreichen)   ----------------------------
Familienstand: ledig / verheiratet / getrennt / geschieden / verwitwet
Monat/Jahr der Eheschließung (der letzten Ehe): 
Monat/Jahr von Trennung / Scheidung / Witwenstand:
Kinder (Vorname, Geburtsjahr, „w“ = wohnt im Haushalt):

Wohnen
allein / zusammen mit: Partner(in) / Kindern / mit wem sonst:
Privatwohnung / Eigenheim / Wohnheim                         jetzige Wohnung: seit wann?

Ausbildungen und Berufstätigkeit
höchster Schulabschluß:  ohne Hauptschulabschluß / Hauptschule / Realschule /  Abitur 
Berufsausbildung: ohne / Lehrabschluß / Fachschule / Meister / Fachhochschule / Universität
Gebiet der Berufsausbildung:

gegenwärtige Berufstätigkeit: vollzeitig / teilzeitig / Aushilfe            seit wann (Monat/Jahr)? 
welcher Beruf?

wenn keine Berufstätigkeit: 
Hausfrau, -mann / in Ausbildung / arbeitslos / krank / berentet          seit wann (Monat/Jahr)? 

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Hausarzt (Name und Ort):

Krankenkasse (Name und Ort):

Hatten Sie in den letzten zwei Jahren psychotherapeutische Sitzungen erfahren? (Zutreffendes unterstreichen)
in psychotherapeutischer Praxis    	in Reha-Klinik 	in psychiatrischer / psychotherap. Klinik 
Wenn ja, wann und wo?
Bitte wenden!

Gründe zur Suche nach psychologischer Hilfe

Aus verschiedenen Gründen können Menschen Hilfe suchen. 
Nachfolgend sind einige Hauptgründe aufgezählt, aus denen Menschen psychologische Hilfe suchen. 
Für die Erstberatung bitte ich Sie, Ihre Gründe zur Suche nach psychologischer Hilfe hier anzugeben.

Möchten Sie allgemein mit Ihrer Gesundheit besser umgehen?				( ) ja
Möchten Sie sich selbst besser verstehen? 							( ) ja
Möchten Sie besser mit sich selbst umgehen? 						( ) ja
Möchten Sie mit partnerschaftlichen und/oder familiären Problemen besser umgehen? 	( ) ja
Möchten Sie mit beruflichen Problemen besser umgehen? 					( ) ja

Möchten Sie Ängste überwinden? 								( ) ja
Möchten Sie depressive Gefühle und Gedanken überwinden? 				( ) ja
Sind Sie von körperlichen Beschwerden oder Erkrankungen betroffen, 
die vermutlich psychisch beeinflußt sind? 							( ) ja
Möchten Sie einen überhöhten Konsum von Alkohol, Nikotin, Beruhigungstabletten, 
Schmerztabletten oder Drogen vermindern? 							( ) ja

Suchen Sie einen positiven Sinn in Ihrem Leben? 						( ) ja
Suchen Sie durch psychologische Hilfe mehr Klärung 
in bezug auf außergewöhnliche Erfahrungen oder 
in bezug auf Religion, Spiritualität und Esotherik? 						( ) ja

Wie würden Sie Ihren Hauptgrund zu psychologischer Hilfe hier stichwortmäßig benennen?

Empfehlung zur psychologischen Hilfe durch:

Hat Ihnen eine soziale Beratungsstelle empfohlen, psychologische Hilfe zu suchen? 	( ) ja
Hat Ihnen ein Arzt oder eine Klinik Psychotherapie empfohlen? 				( ) ja
Hat Ihnen in den letzten Wochen eine Klinik Psychotherapie empfohlen?			( ) ja
Haben Sie in den letzen Wochen in einer psychotherapeutischen Praxis 
eine „psychotherapeutische Sprechstunde“ erhalten?		 				( ) ja

Bisherige psychologische, psychiatrische und psychotherapeutische Hilfen? (Zutreffendes unterstreichen)
Selbsthilfegruppe  /  Beratungsstelle  / psychiatrische Behandlung  /  psychotherapeut. Behandlung	
psychiatrische Klinik  /  psychotherapeut. Klinik  /  psychosomat. Reha-Klinik
Wenn  ja:	wann?  		wo?